КАРАВАН

Исследование CARAVAN, проведённое среди возвратившихся на родину внешних трудовых мигрантов в Кыргызстане Институтом Глобальных Исследований (GLORI), показывает равнодушное отношение мигрантов к проблемам здоровья во время их нахождения в стране назначения. По возвращении на родину они вновь начинают заботиться о своём здоровье и пробуют различные варианты лечения, при этом тратя в местных медучреждениях значительную часть всех заработанных во время трудовой миграции средств. Исследование показало низкую подготовленность государственных лечебных учреждений и работающего в них персонала, как в стране назначения, так и на родине мигрантов, к тому, чтобы при работе с мигрантами учитывать их условия труда, ценности и культурологические нюансы; эта неподготовленность, в свою очередь, мешает мигрантам поддерживать долговременный и продуктивный контакт с медперсоналом. Собранные данные показывают наличие стигматизации и дискриминации в отношении трудовых мигрантов как у них на родине, так и в стране назначения.

Обзор работы проекта

Финансируемый USAID проект CARAVAN исследовал распространённость симптомов туберкулёза среди возвратившихся внешних трудовых мигрантов в странах Центральной Азии и их предрасположенность к мультиуровневым факторам риска заражения туберкулёзом, и в то же время оценивал уровень знаний трудовых мигрантов о симптомах туберкулёза и возможности доступа к своевременной диагностике и лечению.  Институт Глобальных Исследований (GLORI) реализовал весь спектр исследовательских мероприятий в Кыргызстане, рекрутировав, проскринировав и проанкетировав 420 респондентов в городах Ош и Кара-Балта, после чего перенаправив их, по мере необходимости, в соответствующие службы и организации, как было предписано протоколом исследования.

В период с 28 февраля по 20 апреля 2015 года сотрудники GLORI посетили всего 1208 домохозяйств, выбранных рандомизированным способом из заранее отработанной базы данных, и проскринировали 957 домохозяйств на предмет их соответствия требованиям проекта. В этих домохозяйствах проживало всего 679 мигрантов, из которых было проскринировано 412 человек. Из них пятеро отказались от участия, а семеро не соответствовали условиям отбора, согласно которым человек должен быть не младше 18 лет, говорить по-русски, по-кыргызски либо по-узбекски, выезжать на заработки за пределы Кыргызстана за последние 12 месяцев и при этом провести за пределами Кыргызстана суммарно не менее трёх месяцев за последние 12 месяцев. К 20 апреля 2015 года оставшиеся 400 человек прошли процедуру информированного согласия, после чего с ними было проведено анкетирование. Возраст участников варьировался от 18 до 65 лет, при этом превалировала возрастная группа от 20 до 39 лет (71%, n=285). Мужчины составляли большинство среди респондентов (63%, n=253). По состоянию на 20 апреля 2015 года, 63% из 43 респондентов, проскринированных на предмет наличия одного или нескольких симптомов туберкулёза (n=27), проявили готовность посетить предложенного им врача для прохождения дополнительной диагностики. Из 27 человек, проявивших такую готовность, лишь 56% (n=15) действительно посетили врача. Для более глубокого понимания вопросов стигматизации и проблем с доступом к медицинским услугам, а также с целью более детального изучения всего спектра проблем, с которыми сталкиваются мигранты в странах, где они трудятся, из 400 респондентов сотрудники GLORI отобрали группу в 20 человек и провели с ними глубинные интервью, сфокусированные на их опыте получения медицинских услуг как на родине, так и в стране назначения. Средний возраст респондентов, участвовавших в глубинных интервью, составлял 33 года.

Стигма и дискриминация

Стигма есть унизительное отношение к человеку или группе людей со стороны сообщества, которое принижает их достоинства из-за того или иного присущего им аттрибутива, такого, например, как заболевание, физический недостаток, национальность, религия и т.д. (найдено на сайте www.whocanyoutell.org). В связи с тем, что трудовые мигранты в течение всего своего пребывания в стране назначения подвержены различным факторам риска и стигмы и вынуждены выживать в условиях постоянного стресса, было предложено исследовать их доступ к медицинским услугам. Собранные данные свидетельствуют о том, что именно в государственные лечебные учреждения мигранты предпочитают обращаться как в стране назначения (60%, n=239), так и у себя на родине, в Кыргызстане (94%, n=377); вторым / запасным вариантом является обращение в частные клиники в стране назначения (44%, n=175) и сотрудникам аптек в Кыргызстане (29%, n=117). Было 16 респондентов (4%), которые предпочли бы не обращаться никуда в случае возникновения проблем со здоровьем. Отмечается, что именно наличие разрешения на работу является ключевым фактором, определяющим степень готовности мигрантов обратиться за помощью в лечебные учреждения в стране назначения при возникновении необходимости. Большинство респондентов  (91%) из 83 человек, которым довелось обратиться в лечебное учреждение во время своего самого недавнего пребывания в стране назначения за последние 12 месяцев, отметили, что им была предоставлена полная информация со стороны медперсонала, с кем им довелось общаться, и лишь 3% оказались не удовлетворены качеством предоставленной информации.

Из 109 человек, которые заявили о своём контакте за последние 12 месяцев с медперсоналом в Кыргызстане, ни один не пожаловался на качество обслуживания и на то, как им была предоставлена информация об их болезни. Кое-кто из респондентов, получавших медицинские услуги за последние 12 месяцев, отметил факт выплаты неформального вознаграждения или вручение подарков обслуживающему их медперсоналу; из тех, кто получал такие услуги в Кыргызстане, отметили 18 подобных случаев, а из тех, кто обращался за медицинской помощью в стране назначения, упомянули о 5 случаях такого рода.

Хотя респонденты отмечали практически одинаковые суммы, затраченные на оплату медицинской помощи во время своего самого недавнего обращения ($153 в стране назначения и $154 в Кыргызстане), суммы, затраченные на приобретение медикаментов, связанных с этим лечебным случаем, существенно выше именно в Кыргызстане ($78), чем в стране назначения ($27). Всего 74% респондентов оценивают качество предоставляемой медицинской помощи в стране назначения на «отлично» и «хорошо»; к сожалению, количество положительных отзывов о качестве медицинских услуг падает до 67%, когда речь заходит о ситуации в Кыргызстане. Было 4 человека (1% от 400, проанкетированных персоналом GLORI), обратившихся за психиатрической помощью за последние 12 месяцев; из оставшихся 396 респондентов было 8 человек (2% от общего числа), которые отметили, что им была нужна помощь психиатра, но они не стали обращаться за ней, поскольку считали, что это негативно настроит против них их друзей и близких.

Самостигматизацией считается признание предрассудочных характеристик, предвзято навязываемых другими людьми; такого рода развитие внутренней стигмы ведёт к нежеланию обращаться за медицинской помощью, к чрезмерной зависимости от других, социальной самоизоляции и заниженной самооценке (найдено на сайте www.sane.org). Отношение к людям, осознанное или неосознанное, основанное на их [личностных характеристиках в частности] психическом здоровье, называется дискриминацией (найдено на сайте www.time-tochange.org.uk). Некоторые из респондентов (3%, n=10) полагают, что они будут подвергнуты дискриминации со стороны друзей и близких, если врач диагностирует у них психическое заболевание, а 7% респондентов (n=27) также считают, что в такой ситуации начнут относиться с предубеждением сами к себе.  Среди 400 человек, проанкетированных GLORI, было 5% (n=18), кто считает, что они не смогли получить медицинскую помощь в стране назначения за последние 12 месяцев в тех случаях, когда они в этом нуждались. Число тех, кто за последние 12 месяцев не получил медицинскую помощь у себя на родине, в Кыргызстане, когда им эта помощь требовалась, равняется 6 (1,5%), и это число существенно ниже того значения, которое определено в случае со страной назначения.

Главной причиной недостаточного доступа к медицинским услугам является (а) недостаток денег и высокая стоимость медицинских услуг, (б) нежелание врачей осуществлять лечение, (в) отсутствие времени в стране назначения и длинные очереди в Кыргызстане, и (г) страх перед депортацией из страны назначения. Отмечено семь случаев (4 в стране назначения и 3 в Кыргызстане), когда опрошенные мигранты не были госпитализированы, хотя госпитализация была предписана врачом. В трёх из этих семи случаев (1 случай в стране назначения и 2 случая в Кыргызстане) причиной отказа в госпитализации была нехватка денег и высокая стоимость связанных с госпитализацией услуг. Кроме того, отмечено два случая, когда врачи в стране назначения отказались лечить респондентов, ещё в одном случае респондент посчитал, что не имеет смысла соглашаться на госпитализацию в стране назначения, а ещё в одном случае респондент отказался от госпитализации уже по возвращении в Кыргызстан из-за того, что в больнице не было необходимого оборудования. В дополнение к этому, трое из опрошенных GLORI респондентов (0,75%) отметили, что им не заплатили за выполненную работу (1 случай) и что они были вынуждены работать в обмен на предоставленную еду и жильё (2 случая). Из остальных 397 человек 10% (n=41) указали, что не получили в полном объёме ранее оговоренную зарплату.

Чтобы уточнить статистические данные, связанные с вопросами стигмы и недостаточного доступа к медицинским услугам и ещё глубже исследовать вопросы с ограничениями, с которыми сталкиваются мигранты в странах назначения, исследователи GLORI провели 20 глубинных анонимных интервью с ранее проанкетированными мигрантами. 90% из этих 20 респондентов были кыргызами (n=18), а остальные – узбеки, уйгуры и русские. 80% респондентов состояли в браке (n=16), 95% (n=19) работали в России, а один – в Казахстане. Согласно полученной в ходе глубинных интервью информации, мигранты, которые нуждаются в медицинской помощи во время пребывания в стране назначения, предпочитают не обращаться за таковой помощью. Во многих случаях это было связано с тем, что у мигрантов отсутствовало либо разрешение на работу, либо регистрация, либо медицинская страховка, т.е. те документы, которые необходимо предъявить в клиниках для того, чтобы тебя поставили на учёт и пролечили. Не имея этих документов, мигранты не могли обращаться в государственные лечебные учреждения. Ещё одной проблемой являются часы работы клиник (с 09:00 до 18:00), которые не совпадают с теми периодами, когда мигранты могли бы отлучиться со своих рабочих мест и посетить врача.

Некоторые респонденты отметили нежелание обращаться к врачам в России, поскольку они, как нерусские, испытывали страх перед возможной дискриминацией. Хотя не было предъявлено ни одного более-менее конкретного факта подобного рода дискриминации, общее впечатление всех респондентов свидетельствует об общем негативном настрое общества в странах назначения в отношении мигрантов.  Мигранты также опасаются потерять работу в случае, если их работодатель узнает об их проблемах со здоровьем — многие респонденты были уверены, что работодатели уволили бы их в таком случае. Поскольку мигранты затрачивают неимоверные усилия, пытаясь найти работу, они стараются избегать ситуаций, которые могли бы поставить под угрозу их трудовой статус.

В качестве альтернативы государственным лечебным заведениям мигранты пользовались услугами частных клиник, консультировались у сотрудников аптек, друзей и родственников, либо откладывали лечение до момента своего возращения на родину. Респонденты были удовлетворены качеством услуг в частных клиниках, хотя отмечали, что их высокая стоимость зачастую не позволяла пользоваться всем спектром услуг в том объёме, который был необходим. В среднем стоимость лечебного курса в частных клиниках составляла $300, при этом стоимость единоразовой консультации варьировалась от $30 до $50. Было отмечено, что сотрудники аптек в стране назначения давали советы с гораздо меньшей охотой, нежели это происходит в Кыргызстане. Это же касалось и возможности приобрести лекарства без рецепта. При этом советы со стороны друзей и родственников были оценены как малоэффективные, поскольку в большинстве случаев те не обладали необходимыми медицинскими знаниями и навыками. Согласно респондентам, откладывание лечения до момента своего возвращения в Кыргызстан было совсем не эффективным шагом, поскольку задержка с началом лечения зачастую вызывала осложнения.

Выводы и рекомендации

Учитывая собранную статистику, исследователи GLORI рекомендуют различным проектам в области здравоохранения и лечения туберкулёза углублять взаимодействие в населением и искать его поддержки посредством вовлечения СМИ, сотрудники которых должны быть соответствующим образом сориентированы и обучены. Очень важно, чтобы Минздрав (a) продолжал развивать и внедрять программы по укреплению знаний населения о симптоматике туберкулёза, о существующих ресурсах и лечебных практиках, и (b) прояснил ситуацию со стоимостью медицинских услуг, сделав так, чтобы врачи не выходили за установленные тарифные рамки и не позволяли себе требовать от пациентов дополнительное денежное или материальное вознаграждение. Развивая механизм внебольничного лечения, важно сделать так, чтобы государственные и международные медицинские проекты и программы вовлекали в свою работу религиозные организации и совместно с ними разрабатывали лечебные протоколы, учитывающие религиозную специфику пациентов (например, тех, кто соблюдает пост), таким образом укрепляя межобщинный диалог. Правительство должно принять меры и увеличить количество врачей в провинциальных городах и населённых пунктах. ВИЧ-сервисные организации должны переориентировать свою ВИЧ-профилактическую деятельность на работу с мигрантами, поскольку почти 5% респондентов проекта CARAVAN заявили о том, что они не использовали презервативы во время половых контактов с работницами коммерческого секса и нерегулярными половыми партнёрами. Было бы хорошо задействовать опыт ВИЧ-сервисных организаций, который они приобрели, когда разрабатывали программы по усилению приверженности своих клиентов к лечению и удержанию их в своих программах.

Респонденты во время глубинных интервью отметили важность разработки брошюры с краткой и ясной информацией о том, куда и каким образом мигранты могли бы обратиться в случае проблем со здоровьем, находясь, в частности, в России и Казахстане. В брошюру стоило бы включить контактную информацию соответствующих НПО либо сотрудников Посольств и Консульств КР, которые могли бы дать необходимые мигрантам советы. Было также рекомендовано провести в Кыргызстане исследование, подобное CARAVAN, с тем, чтобы исследовать состояние здоровья и доступ к медицинским услугам тысяч внутренних мигрантов, прибывающих в столичные регионы из провинциальных мест, не имея средств и возможностей воспользоваться теми услугами, которые ориентированы на официально зарегистрированных граждан.

---

Скачать слайды с обзором и результатами проекта CARAVAN на английском языке: